Aufbruchsstimmung im Netzland Schleswig-Holstein: Fördermöglichkeiten und Solidarität nehmen zu. Noch gibt es große Unterschiede zwischen den Netzen.
Es ist lange her, dass Praxisnetze in Schleswig-Holstein eine bundesweite Vorreiterrolle übernehmen konnten. Mitte der 90er Jahre waren es Ärzte aus Rendsburg, die sich zur Medizinischen Qualitätsgemeinschaft Rendsburg (MQR) zusammenschlossen und mit Krankenkassen Verträge abschlossen. Es folgte das Kieler Netz, das schnell zu einem der größten in ganz Deutschland wurde. In den Folgejahren entstanden zahlreiche Netze im Land und bundesweit. Mit Weiterentwicklungen machten dann vornehmlich Netze aus anderen Bundesländern von sich reden: Kinzigtal, Bünde, Nürnberg, Solingen, Ingolstadt, Südbrandenburg und andere Netze sorgten für frische Ideen und Innovationen. In Schleswig-Holstein dagegen wurde es zunehmend ruhiger in der Netzwelt. Engagierte Ärzte kritisierten, dass die wenigen Aktiven Mühe hatten, die ehrenamtliche Arbeit zu schultern. Zugleich lief die finanzielle Förderung der Krankenkassen aus – eine gefährliche Entwicklung, die für manche Verbünde fast das Aus bedeutet hätte.
Vor wenigen Monaten zeigte Schleswig-Holstein dann, dass die Netze im Norden leben.
Die KV Schleswig-Holstein – an ihrer Spitze steht mit Dr. Monika Schliffke eine ehemals engagierte Netzärztin aus Ratzeburg – verabschiedete als erste KV in Deutschland Kriterien, nach denen Ärztenetze im Land eine finanzielle Förderung erhalten können. Es geht um immerhin 100.000 Euro im Jahr. Nur wenige Monate später hatte wie berichtet das Ärztenetz Eutin-Malente als erstes die Kriterien erfüllt, inzwischen hat sich das Netz im Herzogtum Lauenburg ebenfalls die Mittel gesichert.
„Das war ein wichtiges Signal. Seitdem ist eine Aufbruchstimmung in den Netzen zu spüren“, sagt Helga Schilk. Die Außendienstmitarbeiterin der Genossenschaftstochter Q-Pharm spürt Stimmungsschwankungen als eine der ersten: Als Netzkoordinatorin ist sie ständig in den Ärzteverbünden Schleswig-Holsteins unterwegs und spricht mit den Netzvertretern vor Ort.
Stefan Homann teilt die Einschätzung. Der Hausarzt aus Tangstedt ist Geschäftsführer und erster Sprecher des Dachverbandes der Praxisnetze in Schleswig-Holstein (www.dpn-sh.de), einer Vereinigung, in der sich Netzvertreter einige Jahre lang zum netten Austausch trafen. Inzwischen ist daraus eine verbindlich handelnde Organisation geworden: Im Sinne von best practice werden Projekte vorgestellt und es wird überlegt, wie sich Ideen konkret umsetzen lassen. Mit Ausnahme Lauenburgs sind alle großen Netze vertreten, aber auch die kleinen reden mit. Die Spannbreite reicht von den 400 Mitgliedern des Kieler Netzes bis zum überschaubaren Netz in Trittau (rund 15 Mitglieder). Auch die Rechtsformen sind unterschiedlich, von eingetragenen Vereinen über Genossenschaften bis zu GbR’s oder GmbH’s.
Was haben Ärzte davon, wenn sie Mitglied in einem Praxisnetz werden?
Auf diese Frage gab es in den 90er Jahren stets die Antwort: den kollegialen Austausch. Hinzu kamen finanzielle Anreize durch die Netzverträge, die die Kommunikation erleichterten. Für Homann ist Netzarbeit wichtig, weil sie dabei hilft, die Freiberuflichkeit und Eigenständigkeit ihrer Mitglieder zu erhalten und zugleich die Abläufe der Gesundheitsversorgung effizienter und einfacher gestaltet. „Praxisnetze bieten die Möglichkeit, dieses selbstbestimmt aus der Gemeinschaft der Niedergelassenen heraus zu organisieren und es nicht von externen Mitspielern im Gesundheitswesen verordnet zu bekommen“, sagt Homann.
Er ist überzeugt, dass gut organisierte und professionell agierende Netze allen niedergelassenen Ärzten entlastend zur Seite stehen und zu einer sicheren und effizienteren Gesundheitsversorgung, auch über die Sektorengrenzen hinweg, beitragen können. Das geht aus seiner Sicht nur über Solidarität der Netze untereinander. Als Beispiel für diese Solidarität nennt er das Netz in Eutin-Malente, das seine Erfahrung und sein Wissen beim Erreichen der Förderkriterien den anderen Netzen zur Verfügung gestellt hat. Homann ist überzeugt, dass dies vielen Netzen helfen wird. „So sollte es laufen: Die Netze unterstützen sich gegenseitig auf dem Weg zu einer höheren Reife.“
Als kurzfristiges Ziel formulierte Stefan Homann, dass möglichst viele Netze im Land die Förderkriterien der KVSH erfüllen und damit in die Lage versetzt werden, sich professionell zu organisieren. „Netzarbeit kann man nicht organisieren wie einen Golfclub. Durch professionelles Management können wir eine Standardisierung der Netzarbeit erreichen“, hofft Homann. Mittelfristig setzt er auf bezahlte Netzarbeit, damit möglichst viele der Netzärzte ihre Ideen einbringen. Langfristig hofft er auf Vertragspartner, die Netze als eben solche anerkennen und dies in Verträgen auch honorieren. „Ob das mit den Krankenkassen direkt selektivvertraglich, über die Ärztegenossenschaft Nord oder über die KVSH geschieht, sehe ich vollkommen wertfrei“, betont Homann. Bis dahin will er nicht ausschließen, dass sich die ersten Netze wie Unternehmen aufstellen und eigenständig Erträge für ihren regionalen strukturellen Aufbau erwirtschaften. „Erfolgreiche Beispiele hierfür gibt es bereits in anderen Bundesländern. Es darf nicht sein, dass Ärzte in Netzen durch zusätzliches Engagement strukturelle Arbeit zur Verbesse- rung der Versorgung im Land leisten und dafür auch noch Vereinsbeiträge zahlen. Netzengagement soll Freude bereiten, aber zusätzliche Arbeit muss zu- künftig auch vergütet werden. Wichtig ist, dass Ärzte dabei in ihren Entscheidungen autark bleiben“, betont Homann.
Von den Institutionen im Land sieht er gute Rahmenbedingungen geschaffen. Allerdings hätte er sich eine engere Einbeziehung der Netzvertreter gewünscht, als die KVSH ihre Förderkriterien formuliert hat. Er hätte es beispielsweise begrüßt, wenn es auchAnreize für Netze gegeben hätte, die die zum Teil hohen Vorgaben nicht erfüllen können. In diesem Zusammenhang verweist er auf Niedersachsen, wo die KV für diesen Zweck erhebliche Geldmittel bereitgestellt hat. „Das ist eine gute Idee, damit werden auch die kleinen Netze mitgenommen. In Schleswig-Holstein laufen wir Gefahr, dass die kleinen Netze von der Entwicklung abgekoppelt werden“, sagt Homann.
Aber kann ein Dachverband überhaupt wirksam so unterschiedliche Interessen wie die von Kiel und Trittau vertreten?
Homann ist überzeugt, dass dies gelingen kann. Schließlich gibt es ein breites Feld an übereinstimmenden Interessen, etwa die intersektorale Zusammenarbeit oder das Erstellen von Behandlungspfaden, was in einigen Netzen bereits geschieht und womit die Netze sich untereinander austauschen.
Funktionieren kann die Netzarbeit im Sinne von best practice derzeit aber nur durch den regelmäßigen Austausch. Eine wichtige Stütze ist dabei aus Sicht Homanns Koordinatorin Helga Schilk. Sie beobachtet in den vergangenen Monaten einige Fortschritte, insbesondere durch einen schnelleren Informationsfluss unter den Netzen, aber auch durch eine andere Arbeitsaufteilung und Herangehensweise. „Früher haben sich die Netzärzte auf einen kleinen Kreis von Vorstandsmitgliedern verlassen und sich gesagt: Lass die mal machen. Heute werden so viele Netzärzte wie möglich in Projekte einbezogen“, beschreibt Schilk den Unterschied. Das funktioniert nach ihrer Meinung aber nur, wenn Netzärzte vor Ort auch Fortschritte erkennen. Das geschieht in einigen Netzen schon über Projekte wie Behandlungspfade für Rückenschmerz, ein Projekt zur Arzneimittelsicherheit oder die Zusammenarbeit in einem Wundnetz.
Nachholbedarf haben viele Netze nach ihrer Beobachtung noch in der Zusammenarbeit mit den Kliniken vor Ort. Zwar kommt es nicht mehr so häufig zu Konfrontationen zwischen Netzen und Kliniken, doch das Misstrauen ist noch nicht überall abgebaut. „Kliniken und Netze verstehen sich noch immer nicht an allen Orten richtig, aber zumindest nimmt das Verständnis füreinander zu“, sagt Schilk.
Häufiger Partner der Netze ist die Ärztegenossenschaft Nord
Oft unterstützt die Genossenschaft die Netze als Dienstleister bei der Weiterentwicklung von Projekten. Das Thema externer Datenschutz etwa wird mit Eutin-Malente, Lauenburg und Westküste gemeinsam erarbeitet. Managementleistungen erbringen die Genossen für das Netz in Neumünster. Dies beginnt beim Einziehen von Beiträgen und reicht über die Buchhaltung bis zur Organisation von Sitzungen. Die in der Geschäftsführung von fachgruppenbezogenen Ärztegemeinschaften (Augenärzte, Urologen und Anästhesisten) erfahrene Genossenschaft verhandelt derzeit auch mit einigen Netzen über die Übernahme der kompletten Geschäftsführung.
Auch Thomas Rampoldt, Geschäftsführer der Ärztegenossenschaft Nord, sieht durch die Förderung der KVSH einen erheblichen Fortschritt, sogar Dynamik. „In der Vergangenheit hatten wir das Henne-Ei-Problem: Wollten sich Netze auf den Weg zu Versorgungsverbesserungen machen, wurden fertige Strukturen erwartet. Das aber brauchte Geld, das wiederum aus der Organisation der Versorgung erwirtschaftet sein wollte. Ohne Strukturen aber keine Versorgungsverantwortung usw. Aus diesem Kreislauf bietet die Förderung einen Ausweg, weil jetzt die Chance besteht, die Entwicklung benötigter Strukturen auch finanzieren zu können“, sagt Rampoldt. Allerdings warnt er vor zu großer Euphorie: „Die Schwierigkeit wird darin bestehen, diese Strukturen nach zugesprochener Netzförderung nicht wieder versanden zu lassen, sondern gewissenhaft zu pflegen und auch weiterzuentwickeln“, sagt Rampoldt, der seine Organisation auch dafür als geeigneten Dienstleister sieht.
Die Netzförderung ist es aus seiner Sicht aber nicht allein, die die Dynamik entfacht hat. Geholfen hat nach Beobachtung Rampoldts die Affinität der jungen Ärzte zu elektronischen Medien, womit sich IT-Projekte leichter vorantreiben lassen. Und er beobachtet genauso wie Schilk, dass junge Ärzte durchaus für Projektideen zu begeistern sind – eher als für langfristige Vorstandsposten. „Schwierig wird es immer dann, wenn jemand für einen langen Zeitraum Verantwortung übernehmen soll“, sagt Rampoldt. Eine vierjährige Bindung an ein Vorstandsamt etwa hält er für einen frisch niedergelassenen Praxisinhaber für problematisch. Zeitlich befristete Projektarbeit dagegen wirkt weniger abschreckend. Rampoldts Optimismus in Bezug auf die Netze stützt sich auf die politische Erkenntnis, dass Versorgung regional organisiert werden sollte. Damit Netze hierfür von der Bevölkerung und den Krankenkassen als richtige Ansprechpartner erkannt werden, rät er zur Entwicklung von fachgruppenübergreifenden Behandlungskonzepten. Und wie Schleswig-Holsteins Kammerpräsident Dr. Franz Bartmann ist Rampoldt der festen Überzeugung, dass Praxisnetze und die Versorgung von der Einbindung anderer Gesundheitsberufe profitieren könnten. „Ärztenetze müssen kompetenter Ansprechpartner für die Bevölkerung werden und schwerkranke und multimorbide Patienten durch das System führen.“
Dass Netzarbeit zu konkreten Veränderungen in der Begleitung und Behandlung von Patienten führen kann, zeigt das Beispiel Eutin-Malente. In Ostholstein ist mittlerweile unter anderem die stationäre Altenhilfe fest in das Gesundheitsnetz eingewoben. Ärzte und Pflege haben im Cura Seniorencentrum Ahrensbök miteinander neue Formen der Patientenversorgung im Pflegeheim etabliert, die allen Beteiligten Vorteile bringen, allen voran den alten Menschen. Zusammen wurde in Ahrensbök ein Heimarztmodell entwickelt, bei dem die Netzärzte jeweils an einem festen Wo- chentag ihren Patienten zur Verfügung stehen. Auch regelmäßiger Austausch und Schulungen für die Pflegekräfte zählen dazu, ebenso wie vergütete Lehrvisiten im Pflegeheim.
Auf dem Kieler Kongress „Vernetzte Gesundheit“ zu Beginn des Jahres beschrieb Cura-Bereichsleiter Michael Uhlig den Mehrwert der Vernetzung für alle Beteiligten. Gemeinsam wurden Standards der Betreuung definiert, sogar ein gemeinsamer Dienstplan zwischen Hausärzten und Pflegenden wird koordiniert. Die gegenseitige Wertschätzung unter allen professionellen Gesundheitsdienstleistern steigt. Kommunikation und Abläufe sind messbar besser geworden und sogar die Anzahl der Krankenhausaufenthalte von Heimbewohnern ging deutlich zurück.
Das Praxisnetz Herzogtum Lauenburg (PNHL) kauft sich seine Geschäftsführung extern über ein Hamburger Beratungsunternehmen ein. Das hat die Ärzte in der Region Ratzeburg dabei unterstützt, die Förderkriterien als zweites Netz im Land zu erreichen. Das Lauenburger Netz ist Gründungsmitglied der Agentur Deutscher Arztnetze und erhielt von seiner ehemaligen Aktivistin Dr. Monika Schliffke ein dickes Lob: „Die Besonderheit ist die intensive Zusammenarbeit über die Sektorengrenzen hinweg. Das kommt unmittelbar den Patienten der Region zugute.“ Und der Vorstandsvorsitzende der Agentur deutscher Arztnetze, Dr. Veit Wambach, beschreibt das Lau- enburger Praxisnetz gar als „Leuchtturmprojekt der Netzlandschaft in Deutschland“.
Dr. Torsten Diederich, hausärztlicher Sprecher des PNHL, sieht durch die Fördermittel zunächst Planungssicherheit für die Netzarbeit eines Jahres. „Neben der weiteren Koordinierung der Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Kliniken oder Pflegeheimen werden wir uns in der Öffentlichkeit, in Gemeinden und Kommunen engagieren und unsere Verantwortung für eine Verbesserung der Versorgung der Menschen unserer Region aktiv wahrnehmen“, kündigte Diederich an.
Das ärztliche Leitungsteam des Netzes arbeitet derzeit an der Umsetzung von Versorgungskonzepten etwa für Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes, Asthma oder COPD unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten. Das 2004 gegründete PNHL vereint neben 130 niedergelassenen Ärzten verschiedener Fachgebiete auch zwei Akut-Krankenhäuser, zwei geriatrische Kliniken und zwei Medizinische Versorgungszentren in einem Einzugsgebiet von etwa 188.000 Einwohnern.
Daneben gibt es zahlreiche weitere Netze in unterschiedlichen Ausprägungen und mit unterschiedlichen Philosophien in Schleswig-Holstein. Die meisten von ihnen bemühen sich gerade, sich zu einem lokalen oder regionalen Versorgungsverbund aufzustellen, der als solcher auch von der Bevölkerung wahrgenommen wird.
(Dirk Schnack in: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt Ausgabe 3 | März 2014)